Хирургическое лечение болезни Паркинсона
Паркинсонизм (идиопатический дрожательный паралич) – синдромологический диагноз, означающий появление симптомов болезни Паркинсона вследствие травматического, ишемического, лекарственного, токсического, инфекционного, опухолевого и других поражений ЦНС. Болезнь Паркинсона развивается постепенно-прогредиентно, в течение ряда лет; первыми симптомами бывают брадикинезия и асимметричный тремор.
В зависимости клинической картины симптомов выделяют:
- Дрожательную
- Дрожательно-ригидную
- Брадикинетическую (акинетическую)
- Акинетико-ригидную формы
К сожалению, через несколько лет лечения препаратами леводопы эффективность терапии снижается, дозу и частоту приема препарата приходится увеличивать, при этом могут развиваться достаточно тяжелые медикаментозные дискинезии (неконтролируемые размашистые движения в конечностях, гримасничанье), болезненные мышечные спазмы, галлюцинации, кошмарные сновидения, повышение артериального давления; примерно у 50% пациентов развивается тяжело переносимый «on-off» феномен (феномен «включения-выключения», когда эффект препарата резко начинается и также резко и не всегда предсказуемо заканчивается).
В таких ситуациях необходима консультация нейрохирурга.
Показаниями к операции являются следующие:
- Неэффективность медикаментозного лечения
- Выраженные медикаментозные дискинезии
- On-off феномен
Сегодня методом выбора в нейрохирургическом лечении паркинсонизма являются стимуляционные имплантационные методики. Их преимущества перед классическими деструктивными методами заключаются в возможности осуществления двусторонних вмешательств, обратимом характере изменений и меньшей частоте осложнений. Кроме того, со временем клинический эффект как деструктивных, так и стимуляционных методов снижается; современные имплантируемые устройства позволяют путем изменения параметров стимуляции продлить этот период. Недостатком имплантируемых электронейростимуляторов является их высокая стоимость.
Механизм действия электростимуляции до конца неясен. Предполагается, что она в определенной степени подавляет патологическую активность нейронов, возникающую при устранении тормозного влияния дофаминергических структур. Наряду с этим под влиянием электростимуляции происходят изменения нейромедиаторногообмена в подкорковых структурах, о чем свидетельствует сохранение клинического эффекта в течение иногда значительного периода после прекращения подачи импульсов.
Операция заключается во введении посредством стереотаксического метода в соответствующие подкорковые структуры (субталамическое ядро, бледный шар, вентролатеральное ядро зрительного бугра) специального изолированного (с 1 – 4 точками контакта) электрода для хронической стимуляции. Электрод фиксируется к черепу, затем соединяется с временным коннектором, который проводится в туннеле под кожей и выводится наружу в стороне от места операции. Затем в течение нескольких дней (в среднем – 4 – 7) проводят электронейростимуляцию с помощью наружного генератора, при этом определяют оптимальные параметры импульсов. В случае достижения стабильного клинического эффекта и соответственно убежденности в корректной установке электрода проводят второй этап операции – удаление коннектора, имплантацию стимулятора (обычно – под кожу передней поверхности грудной клетки) и соединение стимулятора с мозговым электродом с помощью постоянного коннектора. Иногда, при использовании комплекса современных методов электрофизиологического контроля, операция проводится в один этап.
Обычно операцию выполняют на стороне, противоположной стороне максимальных клинических проявлений паркинсонизма. При необходимости следующим этапом может быть произведено аналогичное вмешательство на другой стороне; при двусторонних операциях наиболее безопасной мишенью считается бледный шар.
Современные имплантируемые устройства позволяют пациенту самостоятельно, с помощью внешнего программирующего устройства, изменять параметры стимуляции для обеспечения максимального эффекта. Однако пользование такими устройствами требует сохранности интеллекта; у пациентов с выраженной деменцией имплантация нейростимулятора не оправдана.
Электронейростимуляция приводит к прекращению или значительному уменьшению медикаментозных дискинезий у 90 – 95% пациентов и к полному или частичному регрессу других сиптомов паркинсонизма в 70 – 90% случаев. Становится возможным уменьшение дозы леводопы и других препаратов, хотя полная отмена противопаркинсонических средств обычно невозможна.
Операция, как правило, позволяет продлить на несколько лет срок относительного удовлетворительного качества жизни пациента.
Деструкция соответствующих подкорковых структур в настоящее время применяется редко. Мишенями вмешательства являются те же структуры, что и при нейроэлектростимуляции, но чаще всего выполняют вентролатеральнуюталамотомию.
Деструктивные вмешательства обеспечивают практически тот же клинический эффект, что и стимуляционные методы. Производятся они, как правило, на стороне, противоположной наиболее выраженным клиническим проявлениям болезни. Двусторонние вмешательства из-за высокого риска осложнений – нарушений речи, зрения, спутанности сознания и других – выполняются редко. Следует отметить, что при деструктивных операциях риск осложнений и даже летального исхода существенно выше, чем при использовании метода электронейростимуляции.
В Израиле ведутся исследования по стимуляции выработки дофамина в подкорковых структурах с помощью генноинженерных технологий.
С помощью наших высококвалифицированных врачей и высокотехнологичного оборудования Вы сможете вернуть былую радость жизни!
