Болезнь Паркинсона
(АВТОР РАЗДЕЛА СИТНИКОВ А. Р.)
Болезнь Паркинсона это прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, ассоциированное с потерей дофаминэргических нигростриарных нейронов. Parkinson
Болезнь Паркинсона относится к группе заболеваний, называющихся расстройства движений и характеризуется мышечной ригидностью, тремором, замедлением движений (брадикинезия) и в финале заболевания отсутствием мышечных движений (акинезия). Первичные симптомы являются следствием избыточной стимуляции двигательной коры головного мозга базальными ядрами, возникающей из-за недостаточного синтеза дофамина дофаминэргическими нейронами черной субстанции головного мозга. Вторичные симптомы могут включать в себя нарушение когнитивных функций и речи. Заболевание хроническое и имеет прогрессирующий характер.
Симптомы болезни Паркинсона и попытки лечения заболевания известны с древних времен. Тем не менее, заболевание формально не было выделено в отдельную группу вплоть до его описания английским неврологом Джеймсом Паркинсоном в 1817 г. в его статье “An Essay on the Shaking Palsy”. В то время болезнь Паркинсона была известна под названием paralysis agitans, и получила свое настоящее название благодаря Жану – Мари Шарко. Биохимические механизмы болезни Паркинсона были идентифицированы в 1950-х в работе шведского ученного Арвида Карлсона, который получил впоследствии Нобелевскую премию за свой труд. L-допа для лечения болезни Паркинсона вошла в клиническую практику в 1967, и в 1968 году уже появилась первая публикация об успешном лечении болезни с помощью этого препарата.
Патофизиология
Основной находкой при патоморфологическом исследовании при болезни Паркинсона является утрата пигментированных дофаминэргических нейронов и наличие телец Леви в черной субстанции. Снижение количества дофаминэргических нейронов наблюдается в основном в вентро-латеральном отделе черной субстанции. К моменту появления клинических симптомов заболевания происходит уменьшение количества дофаминэргических нейронов на 60-80%.
Тельца Леви, выявляемые при болезни Паркинсона являются характерным признаком идиопатической болезни Паркинсона.
Рис. 1. Тельца Леви в нейронах черной субстанции при болезни Паркинсона.
Болезнь Паркинсона составляет 75 – 80% случаев паркинсонизма.
Частота заболевания составляет по мировым данным 4.5-21 случаев на 100 000 в год.
В России, по разным данным, насчитывается от 117000 до 338000 больных БП. Болезнь Паркинсона относится к числу наиболее частых заболеваний пожилых людей (после 65 лет её распространенность достигает 1%, а в популяции старше 85 лет 2,6%). Распространенность БП в общей популяции около 140 случаев на 100 000 населения.
Средний возраст начала БП - 55 лет. В то же время у 10% больных заболевание дебютирует в молодом возрасте, до 40 лет (паркинсонизм с ранним началом) или до 20 лет (ювенильный паркинсонизм).
Соотношение мужчин и женщин при болезни Паркинсона приблизительно 3:2.
БП имеет спорадический характер, но примерно в 5% случаев отмечается положительный семейный анамнез.
Клинические симптомы заболевания
Изначально симптомы заболевания могут быть малозаметными. Начало болезни Паркинсона проявляется исподволь, неврологические проявления асимметричны, обычно начинаются с дрожания (тремора) или неловкости в одной руке (около 20% случаев) или ноге, реже затруднением походки или общей скованностью. Тремор обычно проявляется в одной конечности. Может наблюдаться колебание степени его выраженности. Амплитуда дрожания увеличивается после стрессовых нагрузок и уменьшается после сна. Пациент может отмечать ограничение подвижности при движении в пораженной руке, задевание ногой об пол. Через какое то время осанка становится всё более сутулой и наблюдается укорочение длины шага.
Вначале больные часто жалуются на боли в конечностях или спине, мышечные судороги. Некоторые пациенты ощущают болезненность или чувство сжатия, давления в области плеча или икроножной области. Начальные симптомы болезни Паркинсона могут быть неспецифичны и проявляться усталостью, депрессией, нарушениями сна. Характерны также вегетативные нарушения: запоры, ортостатическая гипотензия, импотенция, нарушения мочеиспускания, нарушения потоотделения, себорейный дерматит. При развившейся картине заболевания основными симптомами являются:
Гипокинезия (замедленность, затруднение инициации произвольных движений).
Гипокинезия характеризуется замедленностью движений (брадикинезия), затруднением инициации движений, неспособностью генерировать адекватное по силе и темпу мышечное усилие (гипометрия), например, при изменении положения тела, быстрым уменьшением амплитуды и скорости при повторяющемся движении (олигокинезия), например, при сжимании и разжимании кисти. Гипокинезия проявляется следующими симптомами:
- Гипомимия (бедность реакции лицевой мимики).
- Редкое мигание.
- Гипофония (тихая речь).
- Микрография (мелкий почерк).
- Брахибазия (укорочением длины шага).
- Ахейрокинез (уменьшение размахивания руками при ходьбе).
- Затруднения при вставании со стула, при поворотах в стороны, ходьбе.
Ригидность (повышение тонуса мышц).
Мышечная ригидность представляет собой повышение мышечного тонуса, проявляющееся повышенным сопротивлением пассивным движениям. Повышенное сопротивление может быть монотонным (феномен «восковой куклы») или прерывистым (феномен «зубчатого колеса»).
Тремор покоя частотой 4 – 6 Гц (дрожание, возникающее в покоящихся конечностях, голове).
Возможны несколько вариантов тремора.
Классический паркинсонический тремор покоя частотой 3-6 Гц, в руке внешне напоминает «скатывание пилюль» или «счет монет». Тремор возникает в покоящейся конечности, уменьшается при движении в ней, но усиливается в покое, при активных движениях в других конечностях, при ходьбе и отвлечении внимания. Паркинсонический тремор нередко бывает асимметричным или односторонним (со временем приобретая двусторонний характер). Наиболее часто тремор покоя бывает в руках, иногда вовлекаются ноги (обычно в дистальных отделах руки или ноги), подбородок, губы, весьма редко голова. Тремор наблюдается в 80 – 85% случаев заболевания.
Постуральный тремор возникает при поддержании позы (тремор вытянутых вперед или в стороны рук). Постуральный тремор нередко сочетается с тремором покоя причем, как правило, бывает той же частоты и локализации. Дифференциально-диагностическим признаком отличия постурального тремора при паркинсонизме от эссенциального тремора служит то, что он появляется не сразу после вытягивания рук вперед, а спустя несколько секунд.
У ряда больных при паркинсонизме выявляется высокочастотный (6-12Гц) постурально-кинетический тремор, напоминающий эссенциальный тремор, который иногда появляется за несколько месяцев или лет до развития основных проявлений паркинсонизма.
Постуральная неустойчивость (неустойчивость при изменении положения тела или ходьбе).
Постуральные рефлексы обеспечивают поддержание равновесия и вертикальное положение тела. Их ослабление или утрата проявляется в нарушении способности удерживать равновесие при изменении положения тела или при ходьбе, что в комбинации с гипокинезией и ригидностью приводит к нарушению ходьбы и падениям. Когда больной инициирует начало ходьбы или пытается изменить направление своего движения, то создается впечатление, что он топчется на месте, все более наклоняясь вперед. При этом он пытается догнать центр тяжести тела мелкими семенящими шажками (пропульсия), что нередко заканчивается падением.
Классическое изображение пациента с болезнью Паркинсона было хорошо представлено Говерсом:
Рис. 2 Изображение пациента с болезнью Паркинсона (У. Говерс).
Классификация болезни Паркинсона
Общепризнанной является классификация стадий болезни Паркинсона, предложенная Hoehn и Yarh (1967), шкала Хен и ЯраСтадия
Стадия 1.0 — только односторонние проявления.
Стадия 1.5 — односторонние проявления с вовлечением аксиальной мускулатуры.
Стадия 2.0 — двухсторонние проявления без признаков нарушения равновесия.
Стадия 2.5 — мягкие двухсторонние проявления. Сохранена способность преодолевать вызванную ретропульсию.
Стадия 3.0 — умеренные или средней тяжести двухсторонние проявления. Небольшая постуральная неустойчивость. Но больной не нуждается в посторонней помощи.
Стадия 4.0 — тяжёлая обездвиженность; однако ещё может ходить или стоять без поддержки.
Стадия 5.0 — без посторонней помощи прикован к креслу или кровати.
Медикаментозное лечение
Терапия болезни Паркинсона включает лечение двигательных нарушений (акинезии, ригидности, тремора, постуральной неустойчивости) и не моторных синдромов (психических, вегетативных, нарушений сна и др.). В настоящее время отсутствует патогенетическая терапия болезни Паркинсона, т.е. нет лечения, которое бы доказательно замедляло или останавливало утрату дофаминергических клеток.
Выделяют два направления лечения двигательных нарушений – нейропротекторную и симптоматическую терапию, причем последняя является основной в настоящее время. Нейропротекторная терапия призвана замедлять утрату дофаминэргических нейронов, и тем самым тормозить прогрессирование заболевания. В настоящее время отсутствуют нейропротекторные средств с доказанной эффективностью. В качестве возможных нейропротекторных препаратов рассматриваются ингибиторы МАО-В ( селегилин ( Юмекс ), расагилин), агонисты дофаминовых рецепторов ( прамипексол ( Мирапекс ), ропинирол) и амантадин ( Мидантан , ПК-Мерц ).
Основными целями лечения являются обеспечение максимальной функциональной (в первую очередь двигательной) сохранности и качества жизни больного. В целом терапия направлена на коррекцию, облегчение двигательных и прочих не моторных симптомов, а также минимизацию побочных эффектов, в первую очередь в результате применения леводопы.
Леводопа является наиболее эффективным препаратом для лечения двигательных нарушений при болезни Паркинсона, она обеспечивает хороший контроль над симптомами заболевания в течение 4 – 6 лет. Длительное применение леводопы осложняется побочными эффектами, наиболее частым из которых являются моторные флуктуации (колебания двигательной активности) и дискинезии (гиперкинезы), которые усиливают дезадаптацию пациента и трудно поддаются коррекции.
В настоящее время парадигмой лечения болезни Паркинсона является максимально позднее назначение леводопы за счет применения менее сильнодействующих дофаминергических средств не содержащих леводопу. Этот подход разделяется не всеми клиницистами.
Лечение двигательных симптомов у лиц моложе 50-60 лет при умеренной выраженности процесса ( I-II стадия по Hoehn и Yarh ) начинают с агонистов дофамина (ропинирол, прамипексол, бромокриптин) либо с ингибиторов МАО-В (селегилин, расагилин) или амантадинов (мидантан, ПК-мерц). У пожилых пациентов препаратами выбора являются препараты леводопы на всех стадиях заболевания.
При первичном выявлении у пациента III (с развитием постуральной неустойчивости) стадии заболевания по Hoehn и Yarh, или при переходе болезни к III стадии и не эффективности используемой терапии (даже при увеличении дозировок препаратов) как правило, назначают леводопу, добиваясь по возможности отсрочки её применения и используя минимально эффективные дозы препарата. Последнее возможно, в частности, за счет комбинированного применения леводопы и агониста дофамина ( ингибитора МАО, амантадинов).
При развитии у пациента побочных эффектов леводопы, в частности сочетания феномена «изнашивания» (возобновление или значительное усиление симптомов болезни меньше чем через 4 часа после приема последней дозы леводопы) и дискинезии включения (дискинезии пика дозы), показано уменьшение дозы леводопы и комбинация ее с ингибитором КОМТ (или агонистом дофамина, или ингибитором МАО). У больных с устойчивыми к терапии моторными флуктуациями или тремором возможно проведение хирургического вмешательства - глубинной стимуляции мозга.
При преобладании в клинической картине больного тремора покоя могут быть назначены антихолинергические препараты (циклодол, акинетон) пациентам сравнительно молодого возраста на ранних этапах заболевания, или больным старше 60 лет с дрожательной формой болезни Паркинсона (при недостаточной эффективности леводопы). По отношению к тремору действия (постуральному и кинетическому) более эффективным препаратом является обзидан. В целом все антипаркинсонические препараты менее эффективны по отношению к тремору, чем к акинезии и ригидности, и наименее эффективны в отношении к постуральной неустойчивости.
Все перечисленные ниже препараты не дают возможности излечить от болезни Паркинсона, но позволяют облегчить её симптомы. Как правило, лечение, чтобы избежать возобновления симптомов, приходится принимать всю оставшуюся жизнь.
Хирургическое лечение болезни Паркинсона
Деструктивные операции.
До открытия леводопы и появления стимуляции глубинных структур мозга применялись достаточно широко. Операция представляет собой хирургическую деструкцию (разрушение) определенных структур головного мозга (т. н. палидотомия, таламотомия). В настоящее время деструктивные операции — довольно редкая методика лечения, так как последствия операции необратимы.
Односторонние деструкции
- таламотомия (VIM)
- паллидотомия
Двусторонние деструкции – риск нарушения глотания, дизартрии, ухудшения памяти до 20%, в связи, с чем в настоящее время не применяются.
Показанием для односторонней таламотомии (Vim) является инвалидизирующий тремор, преимущественно в одной руке. Операция отмечается достаточно высокой результативностью (устранение симптомов у 80-90% больных), однако не влияет на ригидность и брадикинезию в этих конечностях. Осложнения операции (гемипарез, дизартрия, ухудшение памяти) отмечаются до 20% пациентов, стойкие неврологические осложнения - у 10% больных.
Рис. 3 МРТ пациента после выполнения правосторонней таламотомии.
Показанием для выполнения односторонних паллидотомий является наличие выраженных лекарственных дискинезий на фоне приема препаратов L-dopa. Операция приводит к уменьшению тремора, скованности и брадикинезии в контралатеральных конечностях (на противоположной от деструкции стороне).
Рис. 4 МРТ пациента после выполнения левосторонней паллидотомии.
Преимуществами деструктивных операций являются низкая стоимость, возможность проведение для больных, не имеющих возможности для регулярных посещений врача в связи со стойким эффектом, отсутствие необходимости в коррекции параметров имплантированного оборудования и устранения поломки компонентов.
Недостатки деструктивных операций - возможность только односторонних деструкций, невозможность коррекции двусторонних нарушений, необратимость побочных эффектов, относительно высокий риск стойких побочных осложнений (10% пациентов – постоянные неврологические нарушения в виде дизартрии, гемипареза, нарушения памяти).
Нейростимуляция.
Современный метод лечения, который представляет собой малоинвазивную нейрохирургическую операцию.
Начало клинического использования с 1990-х годов (стимуляция бледного шара, стимуляция субталамического ядра). В настоящее время в мире оперировано свыше 55000 больных.
Нейростимуляция является доказано эффективным методом лечения для идиопатической болезни Паркинсона, эссенциального тремора и первичной генерализованной дистонии.
Данный метод применяется в случаях когда:
- несмотря на правильно подобранную лекарственную терапию, у пациента не удается добиться значительного уменьшения симптомов.
- прогрессирование заболевания приводит к необходимости увеличивать дозы лекарственных препаратов, при этом побочные эффекты лекарств становятся непереносимыми.
- пациент социально активен и боится потерять работу из-за заболевания.
- пациент теряет дееспособность и становится зависимым от своей семьи в выполнении повседневных действий.
Противопоказаниями к проведению нейростимуляции являются:
- Отсутствие эффективности препаратов L-dopa
- Низкий интеллект, тяжелая депрессия, суицидальные попытки в анамнезе
- Неиспользованные резервы медикаментозной терапии
- Психологическая неготовность пациента к длительной хирургии
- Декомпенсация сахарного диабета, тяжелая АГ, сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения коагуляции
- Противопоказания к МРТ (кардиостимулятор)
- Плохие внутрисемейные отношения (необходимость частых консультаций в послеоперационном периоде)
- Завышенные ожидания от хирургии
- Возраст старше 70 лет
Суть метода: лечебный эффект достигается за счет стимуляции точно рассчитанным небольшим по амплитуде электрическим током определённых структур головного мозга, ответственных за контроль над движениями тела. Для этого пациенту вводятся в головной мозг тонкие электроды, которые соединяются с нейростимулятором, имплантирующимся подкожно в области груди под ключицей.
Сама операция обычно проводится в два этапа. На первом этапе под местным обезболиванием с помощью магнитно-резонансной томографии и стереотаксической нейронавигации электроды вводятся в глубинные структуры головного мозга, ответственные за контроль над движениями, — в область субталамического ядра (STN). Затем осуществляется тестовая стимуляция, в ходе которой пациент сообщает о соматосенсорных ощущениях, возникающих при различных параметрах стимуляции. При положительном результате проводится второй этап: пациенту имплантируются подкожные части системы — коннекторы и генератор импульсов (нейростимулятор). Обычно второй этап проводится под наркозом. В послеоперационном периоде производится программирование нейростимулятора и обучение пациента. Пациент имеет возможность сам корректировать настройки стимуляции (в пределах, заданных врачом) в зависимости от собственного самочувствия и особенностей выполняемой деятельности.
Рис. 5. Контрольная МРТ головного мозга пациента после двухсторонней стимуляции субталамического ядра.
Результаты операции:
- Увеличивается период эффективного контроля над симптомами болезни
- Значительно снижается необходимость в антипаркинсонических лекарствах
- Позволяет неинвазивно корректировать настройки стимуляции при прогрессировании заболевания
- В отличие от палидотомии и таламотомии, является обратимой
- Может быть билатеральной (т. е. эффективна и при симптомах с обеих сторон тела)
- Легко переносится и является относительно безопасным методом
Недостатки DBS:
- Высокая стоимость оборудования
- Противопоказания к МРТ и электромагнитной терапии
- Необходимость в регулярных визитах к врачу для коррекции настроек генератора, проверки возможной продолжительности терапии
- Необходимость замены генератора через 3-7 лет (за исключением генератора Restоre)
- Возможность технической поломки, смещения электродов (до 15%) с необходимостью повторных операций
- Риск инфекционных осложнений до 3-5%
- Риск внезапного отключения нейростимулятора при прохождении в электромагнитном поле с необходимостью включения специальным пультом пациента
Необходимо помнить, что проведение операции стимуляции глубинных структур НЕ ИЗЛЕЧИВАЕТ болезнь Паркинсона, а позволяет добиться временного контроля части симптомов!!!
