Translated, with permission of the American College
of Physicians, from “Mortality increased when selegiline was added to levodopa in
Parkinson disease”. ACP J Club 1996 May-June;24:57. Abstract of: Lees A.J. on behalf
of the Parkinson's Disease Research Group of the United Kingdom. Comparison of therapeutic
effects and mortality data of levodopa and levodopa combined with selegiline in patients
with early, mild Parkinson’s disease. BMJ 1995;311:1602—7 and from the
accompanying Commentary by A.P. Moore
Сопоставить эффективность леводопы и
сочетания леводопы с селегилином у больных с
начальной стадией болезни Паркинсона.
Рандомизированное контролируемое
исследование; средний период наблюдения 5,6 года.
93 больницы Национальной службы
здравоохранения Великобритании.
520 больных, страдающих болезнью
Паркинсона с функциональными нарушениями,
требующими дофаминергической терапии. Критерии
исключения: слабоумие или отсутствие реакции на
дофаминергические средства в предшествующем
периоде. До конца исследования наблюдалось 98%
больных.
249 больным назначался комбинированный
препарат леводопы и бенсеразида (Maдoпар) по 62,5 мг 3
раза в сутки после еды. Эту дозу затем
увеличивали до 125 мг 3 раза в сутки и поддерживали
ее на протяжении 3 мес. Дальнейшее повышение дозы
производилось по усмотрению отдельных
участников исследования. 271 больному другой
группы назначался селегилин по 5 мг/сут в течение
1 нед, после чего дозу увеличивали до 5 мг 2 раза в
сутки в течение 3 нед, затем лечение дополняли
комбинированным препаратом леводопы и
бенсеразида по такой же схеме, как для больных
первой группы.
Смертность; функциональный статус
(оценка по шкалам Hoehn и Yahr, Северо-Западного
университета и шкале Webster); побочные реакции
(дискинезия, дистония, самопроизвольные движения
хореического или атетозного типа).
Анализ проводили, исходя из допущения,
что все больные получили предписанное лечение.
На протяжении 5,6 года смертность в группе
больных, принимавших леводопу и селегилин, была
выше, чем в группе принимавших только леводопу (28%
и 18% соотв., р= 0,005). {Увеличение абсолютного риска
на 10% означает, что в течение 5,6 лет среди каждых 10
больных, получавших леводопу в сочетании с
селегилином, дополнительно умирал один больной,
95% доверительный интервал (ДИ) 6—32; увеличение
относительного риска 59%, ДИ 15—121%}*. Различия
функционального статуса у больных двух групп
статистически недостоверны. Две группы не
различались по числу пациентов с побочными
реакциями, однако умеренная или тяжелая
дискинезия между приемами лекарства чаще
отмечалась у больных, получавших леводопу в
сочетании с селегилином (40% и 25% соотв., р=0,04).
* Расчеты сделаны по материалам статьи.
У больных с начальной стадией болезни
Паркинсона назначение леводопы в сочетании с
селегилином приводит к более высокой смертности,
чем лечение только леводопой.
Источники финансирования: Parkinson’s Disease
Society of the United Kingdom; Britannia Pharmaceuticals; Sandoz Products.
Сообщение А.J. Lееs et al.
открывает новую страницу в изучении болезни
Паркинсона. Результат неожиданный, но
заслуживает серьезного внимания, поскольку в
планировании и выполнении исследования нет
видимых изъянов или предвзятости. При анализе
данных на основе допущения, что все больные
получили лечение, предписанное при рандомизации,
скорректированное отношение рисков для группы
селегилина составило 1,57 (ДИ 1,07—2,31, р=0,018). При
анализе, исходя из реально проведенного лечения,
получено аналогичное отношение рисков (1,44 при ДИ
0,89—2,33), которое, однако, не достигало
статистически достоверного уровня. Таким
образом, к толкованию данных нужно отнестись с
осторожностью.
Представление о нейропротективном действии
селегилина, подтвержденное в исследовании
антиоксидантной терапии депренилом и
токоферолом (DATATOP) [1], стало утрачивать
актуальность, однако интерес возобновился после
недавнего 14-месячного плацебо-контролируемого
исследования, включавшего 82 больных [2]. Более
продолжительное и масштабное исследование А.J. Lees
et al. не обнаружило нейропротективного эффекта
или других видимых клинических преимуществ
лечения леводопой в сочетании с селегилином и к
тому же выявило повышенную смертность в этой
группе больных. Видимо, это свидетельствует
против теории, связывающей болезнь Паркинсона с
гибелью нейронов под действием свободных
радикалов [3]. Однако причины повышенной
смертности остаются неясными, что требует
продолжения исследований. Назначенный селегилин
не следует резко отменять.
Врачи должны обратить внимание на итоги
обсуждаемого исследования и предупреждать
больных, которые получают или намереваются
принимать селегилин в качестве
нейропротективного средства, о возможном
увеличении риска смерти. При отмене селегилина
больные должны оставаться под наблюдением для
оценки необходимости назначения других
противопаркинсонических средств.
Результаты исследования настораживают
также в связи с возможностью повышенной
смертности в случаях назначения селегилина при
других заболеваниях. Вместе с тем, несмотря на
соблазн экстраполяции результатов, статья не
содержит прямых данных о вреде селегилина на
поздних стадиях болезни Паркинсона, когда он
может благоприятно влиять на функциональный
статус.
A.P. Moore
The Walton Centre for Neurology and Neurosurgery, Liverpool, UK
Литература
1. Effect of deprenyl on the progression of disability in early
Parkinson‘s disease. The Parkinson Study Group. N Engl J Med 1989;321:1364—71.
2. Olanow C.W., Hauser R.A., Gauger L. et al. Ann Neurol 1995;38:771—7.
3. Calne D.B. BMJ 1995;311:1583—4.
