Болезнь Паркинсона: выбор лечебной тактики

Термином паркинсонизм объединяют обширную группу заболеваний экстрапирамидной системы различной этиологии, для которых характерны двигательные рас­стройства - гипокинезия, мышечная ригидность, тремор и постуральная неустойчивость.

1. Первичный (идиопатический) паркинсонизм: болезнь Паркинсона и юношеский паркинсонизм.

2. Вторичный (симптоматический) паркинсонизм: сосудистый, токсический, лекар­ственный, посттравматический, постэнцефалитический, обусловленный наруше­нием функции паращитовидных желез, опухолью мозга, гидроцефалией и т.д.

3. Синдром паркинсонизма при нейродегенеративных заболеваниях - «паркинсонизм плюс»:

a) спорадические формы: мультисистемная атрофия, прогрессирующий супрану- клеарный паралич, синдром Шая-Драйжера, стриатонигральная дегенерация, паркинсонизм-деменция-боковой амиотрофический склероз (паркинсонизм Гуам), кортикобазальная дегенерация, болезнь телец Леви и др.

b) преимущественно наследственные формы: болезнь Гентингтона, гепатоленти- кулярная дегенерация, спиноцеребеллярная дегенерация, семейная кальци- фикация базальных ганглиев (болезнь Фара).

Частота выявления различных форм паркинсонизма

(Jankovic J., 1998)

Болезнь Паркинсона - до 80%.

Вторичный паркинсонизм - 10%, в том числе: постэнцефалитический 0,5%, сосудистый 2,5%, токсический 2,0%, лекарственный 5,0%. "Паркинсонизм плюс" до 10%.

Болезнь Паркинсона - хроническое прогрессирующее дегенеративное заболева­ние головного мозга в результате поражения нигростриарных нейронов и нарушения функции базальных ганглиев.

1. Пластическая ригидность.

2. Гипокинезия: бради-, олигокинезия.

3. Тремор покоя: тремор конечностей без движения и удержания позы (кисти рук лежат на столе или на коленях, ноги стоят на полу).

4. Постуральная неустойчивость.

5. Гипомимия (в начальной стадии заболевания может быть с одной стороны - псевдо­парез).

6. Нарушение позы (поза «просителя», «манекена»).

7. Нарушение походки: брадибазия (медленная походка); микробазия (походка мелкими шагами); замедление старт-рефлекса (топтание в начале ходьбы и др.), ахейрокинез.

8. Изменение речи: дисфония (глухой голос); брадилалия (замедленная, монотонная речь); тахифазия (ускоренная речь с элементами заикания) и полилалия (повто­рение слогов); затухающая или тремолирующая (дрожательная) речь; дизартрия, обусловленная подкорковой ригидностью глоточной мускулатуры.

9. Парадоксальные кинезии: внезапное улучшение двигательной активности под влиянием сильных эмоций в выраженной стадии заболевания.

10. Акатизия: двигательное и психическое беспокойство, постоянная потребность передвигаться.

11. Вегетативные расстройства: умеренное снижение артериального давления (АД); себорея; саливация; запоры (результат дегенерации нейронов мезентериального сплетения, парадоксального сокращения тазовой мускулатуры); нарушение мочеиспускания (никтурия, императивные позывы в результате повышения тонуса детрузора); похудание.

12. Нарушения высшей нервной деятельности: депрессия (не связана со стадией заболевания); брадифрения (замедление психических процессов); деменция (обусловлена дисфункцией лобной доли и полосатого тела).

(UK Brain Bank Criteria, Hughes et al., 1992)

- одностороннее начало проявлений болезни;

- тремор покоя (4-6 Гц);

- прогредиентное течение;

- постоянная асимметрия с более выраженными симптомами на стороне тела, с кото­рой началась болезнь;

- хорошая реакция на препараты леводопы;

- наличие дискинезии, индуцированнойлеводопой;

- откликаемость на леводопу в течение 5 лет и более;

- длительное течение заболевания (10 лет и более).

Для достоверного диагноза болезни Паркинсона необходимо наличие 3 и более крите­риев.

- указания в анамнезе на повторные инсульты со ступенеобразным прогрессированием симптомов паркинсонизма, повторные ЧМТ, энцефалит;

- окулогирные кризы - тоническая судорога взора (внезапный поворот глазных яблок вверх, реже - вниз, с последующей насильственной фиксацией их в этом положении в течение нескольких минут, иногда часов). Приступ может сопровождаться спазмом разгибателей головы с ее запрокидыванием назад, спонтанным вертикальным нистагмом, вегетативными нарушениями, усилением ригидности и гипокинезии;

- лечение нейролептиками перед дебютом болезни;

- строго односторонние проявления в течение более 3-х лет, длительная ремиссия;

- супрануклеарный паралич взора, мозжечковая и пирамидная симптоматика;

- раннее появление выраженной вегетативной недостаточности и деменции;

- церебральная опухоль или сообщающаяся гидроцефалия;

- негативная реакция на большие дозы леводопы (если исключена мальабсорбция).

(Шток В.Н., Федорова Н.В., 1997)

1ст. -двигательные нарушения очевидны, но больной не утратил способности выпол­

нять профессиональные или повседневные бытовые действия, хотя совершает их медленно, с трудом;

II ст. - больной частично утрачивает профессиональные и бытовые навыки;

IIIст.-больной нуждается в посторонней помощи.

(Hoehn M., Jahr M.D., 1967)

1ст. -односторонняя симптоматика;

2 ст. - двусторонняя симптоматика без постуральной неустойчивости;

3 ст. - двусторонняя симптоматика с постуральной неустойчивостью;

4 ст. - передвижение с посторонней помощью;

5 ст. - больной прикован к постели.

Нулевая степень (0) применяется в случаях, когда на фоне действия противопаркин- сонических препаратов симптомы паркинсонизма исчезают полностью.

«Юношеский (ювенильный)» паркинсонизм. Развитие первых симптомов заболе­вания в возрасте до 20 лет. При дебюте от 21 до 40 лет применяют термин «паркинсо­низм с ранним началом». При юношеском паркинсонизме выделяют спорадические и наследственные формы. Для него характерно медленно прогрессирующее течение. Часто наблюдается постурально-кинетический тремор, который возникает при удержании позы (например, вытянутых рук), сохраняется или усиливается при движении (выполнение пальце-носовой пробы и др.). Отмечается длительный эффект более низких доз леводопы. Возможно раннее развитие лекарственных дискинезий и дистоний (на 1-2 году болезни). Не характерно быстрое развитие деменции.

Сосудистый паркинсонизм. Развитие после декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии, ОНМК. В неврологическом статусе имеются признаки поражения пирамидных, мозжечковых и др. структур, когнитивные нарушения. Преобладают акинезия и ригидность, более выраженные в нижних конечностях (паркинсонизм нижней части туловища). КТ и МРТ выявляют множественные лакунарные инфаркты в подкорковых структурах, лейкоареоз, гидроцефалию. Отсутствует выраженный эффект от приема препаратов, содержащих леводопу. Часто отмечается положительный эффект от курсового лечения вазоактивными препаратами, нейропротек- торами. С диагностической целью проводится леводопа-тест: прием 200-250 мг/сут препарата, содержащего леводопу (мадопар, наком, синемет), в 3 приема 4-5 суток.

Посттравматический паркинсонизм. Развитие после тяжелой или повторных ЧМТ. Гипоксия (неадекватные реанимационные мероприятия и др.) повышает вероятность развития синдрома паркинсонизма в резидуальном периоде. Выявляются признаки внутричерепной гипертензии, пирамидный, стволово-мозжечковый, эпилептический, психопатологический синдромы.

Постэнцефалитический паркинсонизм. В анамнезе у пациента перенесенная нейроинфекция: энцефалит Экономо, клещевой энцефалит, нейроСПИД, нейроси- филис, нейроборрелиоз и др. Экстрапирамидному синдрому сопутствуют глазо­двигательные расстройства, окулогирные кризы, бессонница и другие проявления.

Лекарственный паркинсонизм. Развитие на фоне приема лекарственных средств, блокирующих D2-рецепторы на стриатных нейронах и снижающих дофаминовую пере­дачу. Симптомы паркинсонизма могут развиваться на фоне длительного приема галоперидола, циннаризина. Препараты лития снижают чувствительность постсина- птической мембраны к допамину. Вальпроаты, верапамил, кордарон, флуоксетин, препараты раувольфии истощают запасы допамина в пресинаптическом депо.

Цель - нормализация биохимического дисбаланса. Необходим постоянный прием лекарственных средств. Основные направления терапии:

1. Увеличение синтеза дофамина

2. Прямая стимуляция дофаминовых рецепторов

3. Стимуляция высвобождения дофамина из пресинаптического пространства

4. Торможение обратного захвата дофамина пресинаптическими рецепторами

5. Торможение катаболизма дофамина

- антихолинергическиесредства (холинолитики): тригексифенидил (циклодол, парко- пан), бипериден (акинетон), триперидин (норакин);

- агонисты дофаминовых рецепторов: пирибедил (проноран), прамипексол (мира- пекс), каберголин (достинекс);

- антагонисты NMDA-рецепторов: амантадина гидрохлорид (мидантан), амантадина сульфат (ПК-Мерц);

- селективные ингибиторы МАО типа В: селегилин (юмекс);

- препараты L-ДОФА: леводопа в сочетании с бенсеразидом (мадопар), леводопа в сочетании с карбидопой (наком, синемет);

- ингибиторы КОМТ: энтакапон (комтан), толкапон (тасмар).

Эффективность проводимой медикаментозной терапии можно оценить по результатам двигательных тестов с регистрацией времени их выполнения до и на высоте действия препарата:

1. Пронация-супинация кисти;

2. Движение кисти между двумя точками на расстоянии 30 см;

3. Быстрые движения пальцев кисти;

4. Ходьба на 7 м и обратно с поворотом туловища.

Недостаточная эффективность монотерапии. Препарат первого этапа обычно не отменяют, а добавляют к нему одно из других противопаркинсонических средств.

Появление побочного эффекта при приеме терапевтических доз препарата, используемого в качестве монотерапии. Если побочный эффект не купируется уменьшением дозы, препарат отменяют. При умеренно выраженном побочном эффекте сначала добавляют другой препарат, затем снижают дозу или отменяют препарат, ответственный за побочный эффект. Для установления препарата, вызывающего побочный эффект, уменьшают дозу одного из препаратов или полностью отменяют его. Если побочное действие не исчезает, возобновляют прием препарата в прежней дозе. Последовательно анализируют роль каждого из препаратов комбинированного лечения в появлении побочного эффекта, затем уменьшают его дозу. Если снижается эффективность комбинированной терапии, последовательно увеличивают дозы других препаратов для восстановления эффекта лечения.

- характерно развитие моторных флюктуаций, лекарственных дискинезий (гиперки- незов), акинетических кризов, вегетативных расстройств, когнитивных нарушений.

Моторные флюктуации - колебание двигательной активности больного в течение суток. Их развитию способствуют длительный прием препаратов леводопы и большая их доза. С целью предупреждения развития моторных флюктуаций рекомендуется позднее назначение препаратов леводопы и применение минимальной терапевтически эффективной дозы.

Клинические варианты моторных флюктуаций и их коррекция

1. Феномен истощения однократной разовой дозы леводопы: на ранних стадиях заболевания однократная доза леводопы действует 3-4 часа (до 6 час). С течением времени этот период сокращается.

Рекомендуемая коррекция лечения

• Увеличить число приемов леводопы в течение сутокс одновременным снижением разовой дозы (оптимально 4-5 раз/сут).

• Применять пролонгированные формы леводопы (мадопар ГСС).

• Добавить агонисты дофаминовых рецепторов (мирапекс, проноран) с целью вос­становления чувствительности рецепторов.

• Прием леводопы за 40-45 мин до еды, ограничение продуктов, богатых белком; прием препаратов, усиливающих моторику желудочно-кишечного тракта.

2. Феномен «включения-выключения»: внезапное начало действия леводопы и вне­запное прекращение ее действия.

Рекомендуемая коррекция лечения

• Увеличить число приемов леводопы в течение сутокс одновременным снижением разовой дозы (оптимально 4-5 раз/сут).

• Применять пролонгированные формы леводопы (мадопар ГСС).

• Добавить агонисты дофаминовых рецепторов (мирапекс, проноран).

• Добавить ингибиторы МАО типа В (селегилин), ингибиторы КОМТ.

3. Феномен отсроченного наступления эффекта принятой дозы: начало дей­ствия препарата позже обычного срока.

Рекомендуемая коррекция лечения

• Прием препарата за 40 мин до еды, низкобелковая диета.

• Использование быстро всасывающихся лекарственных форм леводопы (мадопар диспергируемый).

• Добавить ингибиторы МАО типа В (селегилин).

4. Феномен неравномерного действия одинаковых доз леводопы в течение суток: